原发性肝癌诊疗规范（2017年版）

发布日期：

2017-06-02

制定者：

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(NHFPC,National Health and Family Planning Commission of China)

出处：

中国卫计委官网

AI大纲：

概述

我国第四位常见恶性肿瘤及第三位肿瘤致死病因
主要病理类型：肝细胞癌、肝内胆管癌、HCC - ICC 混合型，本规范“肝癌”指肝细胞癌

筛查和诊断

高危人群的监测筛查

高危人群：乙肝和/或丙肝感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、肝硬化、有肝癌家族史等人群，40 岁以上男性风险更大
筛查手段：血清甲胎蛋白和肝脏超声检查，建议每隔 6 个月至少检查一次

肝癌的影像学检查

超声检查：常用，可早期检出病变，鉴别占位性质，观察血供及与血管关系，超声造影助于鉴别诊断和引导介入治疗
X 线计算机断层成像：平扫＋增强扫描，用于诊断、分期及局部治疗疗效评价，对 TACE 后碘油沉积观察有优势
磁共振成像：平扫＋增强扫描，无辐射、组织分辨率高，结合肝细胞特异性对比剂可提高小肝癌检出率，“快进快出”是诊断特点
数字减影血管造影：侵入性检查，用于局部治疗或出血治疗，可显示肿瘤血供等情况
核医学影像检查
- 正电子发射计算机断层成像：可对肿瘤分期、再分期、评价疗效、指导放疗和活检、评价恶性程度和预后
- 发射单光子计算机断层扫描仪：提高诊断准确性
肝穿刺活检：典型特征病变通常无需活检，不典型病变活检重要，有出血或针道种植风险

肝癌的血清学分子标记物

血清甲胎蛋白：常用重要诊断方法，诊断标准及 AFP 低度升高处理，检测异质体可提高诊断率
其他标志物：a - L - 岩藻苷酶、异常凝血酶原等

肝癌的病理学诊断

诊断标准：肝脏占位或转移灶活检或手术切除标本经病理检查诊断，结合临床证据
诊断规范
- 标本处理：标注送检信息，30 分钟内送达病理科，用 10％中性福尔马林固定
- 标本取材：采用“7 点”基线取材法，考虑肿瘤情况取材
- 病理描述
  - 大体标本：描述肿瘤大小、数量等
  - 显微镜下：参照 WHO2010 版，描述分化程度、组织学类型等，微血管侵犯是重要指标
  - 免疫组化检查：用肝细胞和胆管细胞标志物鉴别诊断
  - 特殊类型肝癌：混合型、双表型、纤维板层型
诊断报告：含大体、显微镜下描述等，可附分子病理学检查结果

肝癌的临床诊断标准及路线图

结合高危因素、影像学特征和血清学标记物诊断
不同情况诊断方法
- 有乙肝或丙肝或肝硬化，肝内直径≤2cm 结节，至少两项影像学检查有典型特征可诊断；直径＞2cm 结节，一项有典型特征可诊断
- 影像学检查无或一项有典型特征，直径≤2cm 结节可活检或密切随访，直径＞2cm 结节需活检
- AFP 升高，进行影像学检查，未发现结节密切随访

分期

多种国外分期方案，推荐中国分期方案（Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期）

治疗

肝切除术

基本原则：彻底性和安全性
术前肝功能储备评估：用 ECOG PS 评估全身情况，用 Child - Pugh 评分等评价肝功能，计算剩余肝体积占比
切除适应证
- Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌首选
- 部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌谨慎评估后可考虑
- 其他 IIb 期和 IIIa 期肝癌满足特定情况可考虑
根治性切除标准：术中、术后判断标准
手术切除技术
- 常用技术：入肝和出肝血流控制、肝脏离断、止血技术
- 微创手术：腹腔镜或机器人辅助，有创伤小、恢复快优点，但长期疗效需研究
- 提高可切除性方法：术前 TACE、门静脉栓塞或结扎、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术
术中处理
- 肝硬化重、肿瘤位置深在多结节，术中消融降低手术风险
- 解剖性与非解剖性切除为常用手术技术
- 巨大肿瘤采用前径路肝切除法
- 多发性肿瘤采用手术切除结合术中消融
- 门静脉癌栓行取栓术时阻断健侧门静脉血流
- 肝静脉或腔静脉癌栓行全肝血流阻断
- 右心房癌栓开胸切开右心房取栓并切除肝肿瘤
- 胆管癌栓去除癌栓，侵犯胆管壁时切除受累胆管并重建胆道
术前治疗
- 不可切除肝癌，肝动脉结扎插管、TACE、外放射可能使肿瘤降期获得手术机会
- 可切除肝癌，术前TACE不能改善生存（证据等级2）
术后治疗
- 术后密切随访，复发时选择再次手术、局部消融、TACE、放疗或系统治疗
- 高危复发者术后TACE有一定效果（证据等级4）
- 门静脉癌栓病人术后门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞可延长生存
- 干扰素α减少复发延长生存有争议，仅推荐用于合并慢性乙肝背景者（证据等级1）
- 槐耳颗粒对根治性切除术后病人有预防复发转移作用

肝移植术

适应证
- 适用于失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人
- 国际采用米兰、UCSF标准，国内有杭州、上海复旦、华西、三亚共识等标准
- 现阶段推荐采用UCSF标准
术后复发预防
- 减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂用量可能降低复发率（证据等级2）
- mTOR抑制剂免疫抑制方案可能预防复发提高生存率（证据等级2）

局部消融治疗

概述
- 适用于部分不耐受手术切除病人，具有创伤小、疗效确切特点
- 借助影像引导，采用物理或化学方法杀灭肿瘤
- 包括射频、微波、冷冻、高功率超声聚焦、无水乙醇注射等
- 常用超声引导，CT及MRI用于特殊情况
- 消融路径有经皮、腹腔镜、开腹三种
常见消融手段
- RFA：操作方便、住院短、疗效确切、花费低，适用于高龄病人，对≤3cm肝癌无瘤生存率略逊于手术切除，优于PEI
- MWA：消融效率高，避免“热沉效应”，与RFA疗效无显著差异，根据肿瘤情况选择
- PEI：适用于≤3cm肝癌，对≤2cm肝癌消融效果确切，适用于特殊位置癌灶
基本技术要求
- 操作医师严格培训，全面评估病人情况，制定合理方案
- 根据肿瘤情况选择影像引导技术和消融手段
- 肿瘤距肝门部距离至少5mm，不推荐单纯消融＞5cm病灶，可联合TACE
- 消融范围包括5mm癌旁组织，浸润型或转移癌灶适当扩大消融范围
治疗选择
- ≤5cm肝癌，手术切除首选，根据病人及肿瘤情况选择消融治疗
评估和随访
- 消融后1个月复查评估效果，分为完全消融和不完全消融
- 有残留可再次消融，2次后仍有残留改用其他疗法
- 完全消融后定期随访

TACE治疗

基本原则
- 在数字减影血管造影机下进行
- 严格掌握适应证
- 超选择插管至肿瘤供养血管
- 保护肝功能
- 治疗规范化和个体化
- 多次治疗后肿瘤进展换用或联合其他治疗
适应证
- IIb期、IIIa期和IIIb期部分病人
- 可手术但因其他原因不能或不愿手术的Ib期和IIa期病人
- 多发结节型肝癌
- 门静脉主干未完全阻塞或有代偿侧支血管
- 肝肿瘤破裂出血或门静脉高压出血
- 控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉瘘
- 肝癌切除术后发现残癌或复发灶
禁忌证
- 肝功能严重障碍
- 凝血功能严重减退
- 门静脉主干完全被癌栓栓塞且侧支少
- 合并活动性肝炎或严重感染
- 肿瘤远处广泛转移，生存期＜3个月
- 恶液质或多器官功能衰竭
- 肿瘤占全肝比例≥70％
- 外周血白细胞和血小板显著减少
- 肾功能障碍
操作程序要点和分类
- 肝动脉造影，明确肿瘤情况
- 分为肝动脉灌注化疗、肝动脉栓塞、肝动脉化疗栓塞
- 常用栓塞剂有碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球
术后常见不良反应
- 栓塞后综合症：发热、疼痛、恶心、呕吐
- 其他：穿刺部位出血、白细胞下降、肝功能异常、肾功能损害、排尿困难
疗效评价
- 长期疗效指标为总生存时间
- 短期疗效指标为肿瘤影像学应答和手术至疾病进展时间
影响远期疗效因素
- 肝硬化程度、肝功能状态
- 血清AFP水平
- 肿瘤容积和负荷量
- 肿瘤包膜完整性
- 门静脉有无癌栓
- 肿瘤血供情况
- 肿瘤病理分型
随访及间隔期间治疗
- 第一次治疗后3 - 6周复查，根据结果决定是否再次治疗
- 主张综合TACE治疗
注意点
- 提倡微导管超选择性插管
- 处理门静脉主干癌栓可使用支架置放术
- TACE联合消融治疗：序贯消融和同步消融
- 颗粒性栓塞剂应用
- 重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗

放射治疗

外放疗：利用放疗设备产生的射线从体外对肿瘤照射
- 适应证：IIIa 期、IIIb 期肝癌病人；肝外转移病人；中央型肝癌窄切缘术后辅助放疗
- 照射靶区：GTV 在增强 CT 中定义，CTV 一般不包括淋巴引流区，PTV 在 CTV 基础上外放 5 - 15mm
- 照射剂量和正常组织耐受剂量：立体定向放疗有安全剂量推荐，姑息性放疗剂量取决于全肝和胃肠道耐受量，不同肝功能 Child - Pugh 分级有不同正常组织耐受剂量
- 放疗技术：建议应用 3 - D CRT、IMRT、IGRT 或 SBRT 等，可采用多种技术减少呼吸运动影响
内放疗：利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内
- 放射性粒子植入：包括${}^{90}\mathrm {Y}$微球疗法、${}^{131}\mathrm {I}$单克隆抗体等，可治疗不同部位病灶